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2017
804

Optimiser l’accès aux ressources sur les territoires dans un contexte contraint. Exemple des services de soins pour jeunes handicapés

Optimizing the access to resources on territories in a restricted context. Example of care services for young disabled people
Sophie Bourgarel, Amélie Etchegaray y Hubert Mazurek

Resúmenes

L’implantation géographique des services à domicile pour enfants et adolescents handicapés (Sessad) en région Provence-Alpes-Côte d’Azur semble en accord avec les besoins d’accompagnement : 93% des enfants accompagnés vivent à moins de 30 minutes d’un Sessad. Cependant seuls 69% des enfants sont accompagnés par un service implanté à moins de 30 minutes de leur domicile. L’analyse des déplacements, au moyen d’une modélisation par SIG, a permis de proposer une optimisation des relations enfants – Sessad, au moyen de plusieurs scénarios. De nouvelles affectations ont été proposées pour les enfants en fonction de leurs lieux de résidence et de nouvelles implantations pour les zones repérées comme dépourvues de service. Il est possible alors d’améliorer l’accès aux services, afin de dégager plus de temps éducatif ou thérapeutique.

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Notas de la redacción

Ce travail a bénéficié d’un financement de l’ARS PACA

Texto completo

Introduction

1L’assistance et les soins aux personnes handicapées, principalement les enfants, s’effectue par l’intermédiaire d’établissements ou de professionnels spécialisés, et selon une fréquence journalière ou hebdomadaire ne permettant souvent pas une attention de soins à la hauteur des besoins (OMS, 2012). En France, les services travaillant à partir du domicile de l'enfant handicapé (appelés service d’éducation spéciale et de soins à domicile – Sessad) sont de plus en plus nombreux, mais n'arrivent pas toujours à satisfaire les besoins locaux. Les Sessad sont des structures de type ambulatoire. Ils conseillent et accompagnent les familles et l’entourage, aident au développement psychomoteur du jeune, soutiennent l’intégration scolaire et sociale et l’acquisition de l’autonomie. Les Sessad interviennent dans les différents lieux de vie de l’enfant, mais souvent aussi, dans leurs propres locaux (Le Duff, Raynaud, 2007).

2La journée d’un enfant suivi par un Sessad est rythmée par ses déplacements entre son domicile, son école et ses différents lieux de prise en charge rééducative, au Sessad ou en libéral. L’enfant peut être accompagné au Sessad ou à l’école par un véhicule du service, ou encore bénéficier d’intervention du service au sein de l’école, chez un professionnel libéral ou à domicile. La majorité de ses déplacements est assurée par un salarié du service, le plus souvent éducateur. Alors que ces services sont très sollicités dans une majorité de régions, les déplacements des professionnels comme des enfants paraissent trop peu rationnalisés (Bourgarel, Piteau-Delord, 2013). Ces déplacements génèrent des coûts élevés de transport, qui grèvent les budgets de ces services financés par une dotation globale annuelle définie par l'Agence régionale de santé (ARS). Outre le coût qu’ils induisent, ces déplacements sont chronophages, fatigants pour les enfants et voient nombre d'éducateurs se transformer en chauffeur.

3Dans la plupart des régions de France, faute de places disponibles, les services pour jeunes handicapés sont majoritairement amenés à inscrire des enfants en listes d'attente (Le Duff, 2009 ; Gérardin, 2013). Ces enfants restent parfois sans prise en charge rééducative, voire sans scolarisation pour certains en attendant leur admission. La rééducation sera entamée avec retard, entraînant des conséquences qui seront ressenties pour la vie entière. La France a pourtant ratifié la Convention relative aux droits des personnes handicapées des Nations Unies, dont les Etats signataires doivent veiller à ce que les personnes handicapées aient accès à un service à domicile si elles en ont besoin (article 19) et à ce que leurs droits à l’éducation soient respectés (article 24) (ONU, 2006). Cette situation n’est hélas pas réservée à la France ; des travaux menés au Canada ou en Australie évaluent les besoins satisfaits dans une fourchette de 60 à 80% (Australian Institute of Health and Welfare, 2003 ; Statistics Canada, 2001).

4Une étude réalisée en 2012 sur les pratiques territoriales des Sessad en région PACA avait fait apparaître des difficultés de fonctionnement qui semblaient être liées à la localisation des implantations de ces services (Bourgarel, Piteau-Delord, 2013). En PACA, les implantations des Sessad sont fréquemment héritées de l’ancienne géographie des internats d’établissements. En moyenne, un éducateur passait 6 heures 15 minutes, soit presque l’équivalent d’une journée de travail, en déplacement hebdomadaire pour effectuer ses missions. Dans trois départements de cette région, ce chiffre dépassait ou était égal à 7 heures et trente minutes, soit une journée de travail.

5Dans le contexte économique contraint qui est celui de la France aujourd’hui, l’optimisation des parcours entre établissement de soins et usagers est un enjeu fort. Mais cette optimisation passe également par une restructuration des implantations ou des services disponibles dans les Sessad. La région PACA compte une centaine de services dont les agréments sont très divers quant au type de déficiences, l’âge des publics ou encore leur nombre de places. Les Sessads reçoivent leur agrément de l’Agence Régionale de Santé (ARS). Jusqu’en 2010, les associations faisaient des propositions de création de services en choisissant elles-mêmes les implantations, parfois en fonction de leurs opportunités foncières. Depuis 2010, l’agence régionale fonctionne par appel à projet de création de service, dans lequel elle définit le plus souvent une zone d’implantation. Aucun Sessad de notre enquête n’a été agréé selon cette nouvelle procédure, et plus des deux tiers en PACA ont un agrément leur permettant d’accueillir un public atteint d’un seul type de déficience, quand seul un tiers dispose d’agréments pour deux ou plusieurs déficiences.

6En Bretagne, le temps d’attente moyen a été évalué à 11,4 mois sur la période 2007-2011 (Le Duff et al., 2013), alors que le taux d’équipement en places de Sessad est supérieur à celui de la région PACA et à la moyenne nationale1. En Côte d’Or (Gérardin, 2013), on compte 131 enfants en attente d’une place en Sessad pour déficients intellectuels ou troubles du spectre autistique, quand l’équipement atteint seulement 325 places, alors que le suivi des enfants est compris entre un et cinq ans dans 80% des cas (Makdessi, Mordier, 2010). Dans les Bouches du Rhône, les enfants en liste d’attente d’un Sessad (hors public avec trouble psychique) au 1er septembre 2014 y étaient inscrits depuis 16,9 mois, et n’avaient toujours pas de place après la rentrée. On comptait 567 enfants en attente d’une place, alors que le nombre total de places dans ce département atteint 622. Les nombreux travaux commandés aux CREAI (Centre interRégional d’Etudes, d’Actions et d’Information en faveur des personnes en situation de vulnérabilité) par les ARS ou les départements sur les listes d’attente, ou ceux en cours à la Caisse nationale solidarité autonomie (CNSA), soulignent à la fois l’ampleur du besoin en dispositifs à destination des personnes handicapées et la défaillance des systèmes d’information.

7Dans ce contexte, on comprend que même si le service est éloigné, la famille accepte la première proposition d’accompagnement qui lui est faite : elle met fin à une période sans prise en charge adaptée, et parfois sans scolarisation, alors que les besoins de l’enfant sont plus prégnants que ceux d’un enfant sans déficience. Du côté des Sessad, une fois l’enfant admis et en phase rééducative, l’équipe médico-sociale a tendance à continuer de prendre en charge l’enfant même si son lieu de résidence est éloigné, afin de "capitaliser" l’interconnaissance résultant du bilan des besoins de l’enfant et de sa rééducation.

8Dans une récente étude technique réalisée sur demande de l’ARS (Etchegaray et al., 2014), nous avons tenté de construire une méthodologie comprenant divers scénarios d’optimisation des déplacements entre patients et Sessad, ainsi que d’implantation des établissements, ceci afin de répondre à trois problèmes :

  • Diminuer au mieux les déplacements, afin d’offrir un meilleur service de soin, et du temps libre pour le patient ;

  • Optimiser les budgets pour les Sessad ;

  • Améliorer la répartition des services à nombre de place fixe, en répartissant au mieux les établissements et les agréments.

9Cette méthodologie, dont l’exposé fait l’objet de cet article, a la particularité de ne pas se fonder sur des accessibilités potentielles, souvent représentées par des isochrones (Hilal, 2004 ; Ndonky et al., 2015, Ngui et Apparicio, 2011), ou par des modèles d’estimation probabiliste (Daskin, Dean 2004 ; Syam, Côté 2010), mais sur une combinaison des isochrones avec des matrices réelles origine – destination. Elle peut facilement être transposée à d’autres espaces géographiques, et à d’autres types de services qui impliquent un déplacement entre l’offre et la demande.

Matériels et méthodes

Données disponibles

10Les données utilisées sont celles recueillies par enquête en 2012 sur les parcours réels entre le domicile de l’enfant et le Sessad qui l’accompagne, susceptibles de générer des déplacements de professionnels et d’enfants. Par exemple, un professionnel peut aller chercher un enfant à son domicile pour l’amener sur un lieu de rééducation ou à l’école, un autre professionnel se rend à l’école de l’enfant pour y réaliser une intervention auprès de lui, ou encore un professionnel prend l’enfant à son domicile ou à l’école pour l’amener au Sessad, où peuvent avoir lieu des soins ou des activités de groupes. D’autres trajets auraient pu être utilisés : le trajet école-Sessad a par exemple été demandé dans l’enquête, mais n’a pas été suffisamment renseigné ; c’est pourquoi il n’a pas été exploité. En 2012, 80 Sessad de la région PACA (voir carte1) avaient répondu à une enquête par courriel (composée d’un questionnaire rassemblant des informations sur le fonctionnement du service et un tableau renseignant la commune d’implantation du service, le lieu de résidence et de scolarisation de chaque enfant), soit un taux de réponse de 82 %. Cinq services n’avaient répondu qu’à la moitié de l’enquête, ne remplissant pas le tableau de données concernant les enfants. Les établissements non répondants ont été intégrés aux données cartographiées chaque fois que possible méthodologiquement. Le listing d’envoi est issu de la base de données du CREAI PACA-Corse, régulièrement actualisée à partir du FINESS2 et des arrêtés de création ou de transformation d’établissements. L’ensemble des questionnaires recueillis concernait 2584 enfants sur l’ensemble de la région (voir carte 2).

11Les temps de trajet ont été calculés à partir du réseau de transport routier fourni par la base de données topographique de l’Institut Géographique National, Routes 500. Chaque type de tronçon routier s’est vu affecter une vitesse moyenne, ce qui a permis, à partir d’un logiciel de système d’information géographique, de modéliser les déplacements sur le réseau.

Carte 1 : Les Sessad dans les territoires de la région Provence- Alpes- Côte d’Azur

Carte 1 : Les Sessad dans les territoires de la région Provence- Alpes- Côte d’Azur

Carte 2 : Localisation des enfants suivis par un Sessad en 2012.

Carte 2 : Localisation des enfants suivis par un Sessad en 2012.

Méthodes

12Une première étape a consisté en une vérification et une mise en forme des données recueillies en 2012 et en une cartographie de celles-ci, en utilisant le découpage de l’Agence régionale de santé en Espaces Opérationnels de Proximité (EOP). Nous avons tenté de comparer la capacité d’accueil en service à différentes données (répartition des bénéficiaires de l’Allocation d’éducation d’un enfant handicapé –AEEH-, des populations d’enfants selon le taux de prévalence calculé par le Registre des handicaps de l’enfant RHEOP (RHEOP, 2013). Aucune logique interprétable ne s’en est dégagée.

13Grâce à la modélisation du réseau routier, une analyse des déplacements a été effectuée tout en respectant les particularités et les propriétés du réseau (vitesse, hiérarchie des routes). Ainsi, des aires d’influence de 30 mn autour des Sessad ont été tracées (en vert sur les cartes 1 et 2), permettant le repérage des enfants hors zone d’influence. Les aires d’influence délimitent les points accessibles par un véhicule en un temps donné, en considérant la structure réelle du réseau de transport (prise en compte de la distance réelle, et de la vitesse maximale autorisée). Une matrice origine-destination a permis de cartographier les temps de trajet entre le lieu de résidence familial et les localisations des services pour, par la suite, proposer divers scenarii.

14Plusieurs scénarii ont pu être testés afin de calculer les temps de déplacements entre enfant et Sessad, et de minimiser ces temps soit par changement d’orientation soit par création de nouvelles structures.

15Le premier scénario consiste à rediriger les enfants vers le Sessad le plus proche, quelle que soit la déficience et l’agrément du Sessad. Les temps de trajet entre tous les enfants et tous les Sessad sont calculés. Les services les plus proches ont été définis comme service de proximité.

16Le second scénario propose de nouvelles implantations afin de permettre à tous les enfants un temps d’accès à un Sessad inférieur à 30 minutes.

17Enfin, dans un scénario de synthèse, nous avons tenté d’évaluer la viabilité du système en proposant des estimations du nombre optimum d’enfants par Sessad, et de l’efficacité de la répartition en modulant la spécialisation / diversification des agréments.

18Pour chaque scénario sont présentés une carte et un tableau permettant ainsi aux services compétents de prendre les mesures adéquates. Il faut préciser que cet exercice a été réalisé sur des données d’une seule année. Il s’agit donc bien de la mise en place d’une méthodologie qui doit être reproduite sur plusieurs années pour permettre une prise de décision concernant des changements structurels éventuels.

19Ces estimations ont été réalisées sur les coordonnées des usagers des Sessad en 2012, qui représentent une donnée susceptible de varier partiellement au fil des ans. Les résultats obtenus dans cette étude ne sont donc pas forcément complètement stables dans le temps. Pour repérer les changements possibles dans les localisations des usagers, les travaux réalisés ci-dessus pourraient être reproduits régulièrement. De plus, ces estimations étant réalisées à partir des usagers réels recensés comme utilisateurs de Sessad, on ne peut éluder la possibilité que des enfants ne soient pas accompagnés par un service, en particulier à cause d’une distance excessive.

20Dans ce travail, les temps de trajet ont été calculés à partir de l’application des vitesses maximales autorisées sur chaque catégorie de routes, ce qui a tendance à sous évaluer le temps de trajet sur les routes de montagne par exemple. Les données relatives au trafic routier doivent aussi être intégrées, afin de calculer les temps de trajet selon les heures de pointe ou les heures creuses, en particulier en milieu urbain.

La distribution actuelle des déplacements

21En 2012, le trajet moyen entre un Sessad et le domicile familial des enfants suivis était de 27 minutes dans la région PACA. Le graphique 1 montre que la répartition est très dissymétrique, avec sur 2584 enfants recensés, 31% (803 enfants) ayant des temps de trajet supérieurs à 30min. Cette moyenne est très influencée par la grande quantité d’enfants en zone urbaine, dans lesquelles il est difficile d’estimer les temps de trajet.

Graphique 1 : Nombre d’enfants en fonction des classes de temps de trajet

Graphique 1 : Nombre d’enfants en fonction des classes de temps de trajet

Source : Enquête 2012 auprès des SESSAD

Carte 3 : Déplacements observés entre le domicile et les Sessad en 2012

Carte 3 : Déplacements observés entre le domicile et les Sessad en 2012
  • 3 Trois tracés paraissent traverser la région. Il s’agit d’enfants dont le domicile parental est effe (...)

22En effet, la répartition des enfants dans les Sessad ne se fait pas obligatoirement selon une logique de proximité (Carte 3) mais selon le type de déficience prise en charge par ces services et surtout la disponibilité de place, d’où le désordre apparent dans les déplacements tracés3. On remarquera qu’un grand nombre d’enfants est relié à des Sessad d’autres communes du fait de la spécialisation des services de ces Sessad ; y compris entre zones urbaines.

Carte 4 : Déplacements observés domicile/Sessad pour les enfants avec déficience intellectuelle ou trouble autistique, 2012

Carte 4 : Déplacements observés domicile/Sessad pour les enfants avec déficience intellectuelle ou trouble autistique, 2012

Carte 5 : Déplacements observés domicile / Sessad pour les enfants avec déficience auditive ou visuelle, 2012

Carte 5 : Déplacements observés domicile / Sessad pour les enfants avec déficience auditive ou visuelle, 2012

23Quand on décline les Sessad par groupe de déficiences, on enregistre des différences importantes dans les temps de trajet domicile-Sessad. Les Sessad accueillant des enfants déficients intellectuels ou atteints de troubles autistiques sont les plus nombreux sur le territoire (voir carte 4). Cette densité d’implantation permet aux enfants d’être en moyenne à 22 min de leur Sessad. Dans le cas des troubles sensoriels (visuels et auditifs), le temps de trajet d’un enfant à son Sessad est deux fois plus important (43 minutes) que celui d’un enfant ayant des troubles du comportement ou des troubles psychiques (19 minutes) ; ceci s’explique par la rareté des services (carte 5) puisque 624 enfants sont suivis par 15 Sessad. A titre de comparaison, on compte pour 255 enfants polyhandicapés ou déficients moteurs le même nombre de Sessad (15), avec un temps moyen de 27 minutes.

24La localisation des Sessad semble en accord avec la répartition des enfants : 93% des enfants vivent dans une aire d’influence à 30 mn d’un Sessad, quel que soit son agrément de public (voir carte 2) ; cependant seuls 69% des enfants sont accompagnés par un Sessad implanté à moins de 30 minutes de leur domicile.

Une optimisation selon la distance-temps

25Dans un premier scénario de simulation, destiné à minimiser les temps de trajet, les enfants ont été redirigés vers le Sessad le plus proche. Avec ce scénario, les temps entre domicile et Sessad seraient plus cohérents et ne dureraient en moyenne que 10 min au lieu des 27 actuelles. La carte 6 donne à voir les distances-temps optimisées, entre le lieu de résidence des parents et le Sessad le plus proche de leur domicile. Les traits bleus correspondent à un trajet de moins de 30 minutes alors que les traits roses correspondent à un trajet de plus de 30 minutes. Seule une centaine d’enfants aurait des distances-temps supérieures à 30 minutes et en moyenne, les temps domicile-Sessad seraient de 38 minutes. Dans l’enquête 2012, les temps domicile-Sessad de cette centaine d’enfants étaient de 57 minutes. La limite de 30 mn a été choisie comme un des éléments définissant un service de proximité, après divers essais itératifs ayant pour objectif d’inclure le maximum d’enfants dans un temps de trajet le plus faible possible.

26Ce scénario obligerait à redéfinir les agréments des Sessad en fonction du public de proximité ; ou à diversifier les agréments des établissements. Certains Sessad seraient par ailleurs en sur- ou en sous- capacité comme l’indique le graphique 2, et une restructuration serait alors indispensable.

Graphique 2 : Nombres de Sessad en déficit ou excédent de capacité d’accueil, selon le scénario de l’optimisation de la distance-temps

Graphique 2 : Nombres de Sessad en déficit ou excédent de capacité d’accueil, selon le scénario de l’optimisation de la distance-temps

Source : réalisation propre par simulation

Carte 6 : Résultats du scénario d’optimisation des temps de trajet : redistribution des enfants selon le Sessad le plus proche

Carte 6 : Résultats du scénario d’optimisation des temps de trajet : redistribution des enfants selon le Sessad le plus proche

Une optimisation selon le temps

27Une autre option consiste à faire des regroupements par déficience et agrément. Dans ce cas, l’enfant est redirigé vers le service agréé pour sa déficience dans un rayon de 30 minutes maximum de sa commune de résidence. 90% des enfants avec déficience intellectuelle ou troubles autistiques ainsi que ceux avec troubles du comportement ou troubles psychiques peuvent être redirigés vers un Sessad à moins de 30mn. Leur trajet moyen est alors réduit à 11 et 14 minutes respectivement. Si on inclut tous les enfants quel que soit leur temps d’accès au service, le temps moyen devient respectivement de 19 et 15 minutes.

28Si on se limite à rediriger les enfants qui résident à moins de 30 mn d’un service vers le Sessad le plus proche qui dispose d’un agrément adapté à leur déficience, les temps de trajet sont fortement minimisés. Ils pourraient être encore améliorés par un élargissement des agréments de publics. Cet élargissement permettrait dans les espaces de faible densité de population par exemple de rapprocher les enfants d’un service à compétences élargies qui puisse les accompagner.

29Cependant, la redirection des enfants vers le Sessad le plus proche amènerait certains Sessad à accueillir plus d’enfants que leur nombre actuel de places, au détriment d’autres Sessad qui verraient le nombre de places dont ils disposent sous utilisé. Par exemple, certains arrondissements de Marseille, Aix-en-Provence ainsi que certaines communes de la région niçoise et Toulon, offrent un nombre de places supérieur au nombre d’enfants qui seraient redirigés dans un de leurs Sessad. Ces communes rayonnent, attirant des enfants de toute la région PACA.

30D’autres communes cumulent de longs trajets et un nombre de places supérieur au nombre d’enfants redirigés : nous sommes là clairement dans le cas d’implantations inadaptées. Ces dernières sont certes liées à d’anciennes localisations d’internat pour enfants handicapés, à des opportunités foncières et au souhait des collectivités locales de maintenir un emploi rural ; mais dans tous les cas, les enfants et leur famille font les frais de ces localisations inadéquates. 

31Enfin, certaines communes capteraient plus d’enfants que le nombre de places existantes. Elles pourraient être équipées de places supplémentaires en Sessad, quand certaines autres accueilleraient aussi de nouvelles implantations afin d’être au plus près de la demande.

32Pour diminuer les temps de trajet Sessad-domicile, une commission pourrait être chargée de s’assurer que les enfants sont accompagnés à "proximité" de leur domicile par le service le plus proche adapté à leur déficience.

33Sur la base des résultats de l’enquête réalisée en 2012, une centaine d’enfants handicapés sont sans accès de proximité à un Sessad. Une option est de proposer de nouvelles implantations pour permettre à tous un temps d’accès inférieur à 30 minutes.

34Pour ce faire, nous avons procédé selon la méthode du minimum de variance (Jenks) en créant des groupes d’enfants proches et en cherchant la commune située au barycentre de ces groupes d’enfants, dans un périmètre de 30 minutes. Cependant, beaucoup de ces communes sont petites et démunies de services. Nous pouvons alors réajuster en choisissant une autre commune située dans l’aire d’influence de 30 minutes autour de ce barycentre et siège de sa communauté de communes ou d’agglomération.

  • 4 Quand le taux régional est de 2,6 places pour mille enfants de 0-19 ans.

35Pour savoir combien d’enfants potentiellement concernés par un Sessad sont susceptibles de vivre dans cette zone d’attraction nouvellement créée autour de la commune sélectionnée, nous avons choisi d’appliquer le taux moyen national en places de Sessad, soit 2,8 places pour mille enfants (Etchegaray et al., 2014)4. Ce choix sous-tend l’hypothèse que les besoins sont uniformes sur le territoire, ce qui est probablement erroné. Mais faute de données objectivées sur la géographie du handicap, l’hypothèse d’une répartition uniforme est la seule option.

36La carte 7 montre le résultat de ce processus. Elle suggère 12 nouvelles implantations, signalées sous forme de carrés rouges étoilés. La majorité de ces implantations sont dans les zones repérées précédemment comme étant celles où le temps d’accès au Sessad est élevé, supérieur à 20 minutes. Certaines de ces propositions ne sont pas viables, concernant trop peu d’enfants.

Carte 7 : Communes proposées pour accueillir de nouvelles implantations de Sessad afin d’allouer les services aux jeunes à moins de 30 minutes de leur domicile.

Carte 7 : Communes proposées pour accueillir de nouvelles implantations de Sessad afin d’allouer les services aux jeunes à moins de 30 minutes de leur domicile.

37Les zones théoriques d’influence à 30 minutes de ces nouvelles implantations sont figurées en vert. Pour chaque proposition d’implantation, il faudra vérifier les recouvrements avec les zones d’influence des Sessad existants, et estimer le nombre d’enfants susceptibles d’être encore en besoin de prise en charge. Après analyse, les implantations qui paraitront viables pourraient bénéficier de transfert de places de Sessad existants mais pour lesquels la zone d’influence à 30 minutes a montré que l’offre est supérieure aux besoins locaux.

38Il apparaît aussi évident que pour les départements où la densité de population est quatre fois plus faible que celles des autres départements de PACA, le paramètre de 30 min pourrait être modifié : l’équité dans l’accès aux soins remplacerait alors le concept d’égalité d’accès.

La nécessaire restructuration des services

39L’optimisation des services de soins aux personnes handicapées passe par conséquent à la fois par une redistribution géographique des services mais aussi des agréments, c’est-à-dire de la nature des services. Le tableau 1 montre une simulation de la modification nécessaire des agréments pour assurer une réaffectation des enfants dans le service le plus proche. Par exemple, pour le traitement de la déficience intellectuelle, il faudrait modifier 22 agréments de Sessad pour assurer un confort de traitement optimum.

Tableau 1 : Transformations structurelles nécessaires dans les Sessad pour assurer un temps de trajet inférieur à 30 minutes.

DEFICIENCE

Nombre réel d'agréments en 2012

Nombre ajusté d'agréments

Différence

Nombre d'enfants

Trouble du comportement

46

66

20

736

Déficience intellectuelle

63

85

22

727

Déficience auditive

15

82

67

338

Déficience visuelle

6

70

64

284

Déficience motrice

12

60

48

204

Autisme

16

46

30

135

Trouble psychique

2

35

33

101

Trouble du langage

4

24

20

53

Polyhandicap

10

24

14

51

Trouble spécifique de l'apprentissage

1

4

3

6

Autre cas

5

5

0

5

Total

180

501

321

2640

Source : Enquête 2012 auprès des Sessad et simulation

40Malgré l’importance des modifications nécessaires (321 au total), ces restructurations sont possibles, au moins sur certaines priorités, car les infrastructures des Sessad sont légères, étant donné que peu d’interventions s’y déroulent, par définition. Les restructurations n’entraineraient donc pas un coût élevé en infrastructure, mais plutôt en formation des professionnels pour s’adapter à un nouveau public.

41Par contre, l’ouverture d’un nouveau Sessad pose souvent des problèmes liés au coût du foncier.

  • 5 Information non disponible dans cette version de notre travail.

42Les paramètres d’optimisation devraient donc aussi, pour pouvoir faire des choix sur les scenarii possibles, inclure les coûts d’infrastructure, de soin, et les catégories, voire ancienneté des personnels. Il serait alors possible d’effectuer une double optimisation, assurant à la fois le confort des professionnels et patients, et la minimisation des coûts de transports et d’infrastructure5.

Conclusion

43Cette tentative de construction d’une méthodologie montre qu’il est possible d’optimiser l’accès aux services à domicile à destination des jeunes souffrant d’un handicap et améliorer ainsi l’accès aux ressources dans un contexte contraint sans forcément créer de places supplémentaires. L’approche territoriale en santé représente une source d’amélioration pour les usagers comme pour les financeurs, ainsi que le souligne le rapport Devictor à propos du service public territorial de santé (Devictor, 2014). L’analyse géographique de la desserte en service, comparée aux besoins potentiels, pourrait améliorer l’efficience de tout établissement ou service médico-social dans lequel les transports empiètent sur les missions thérapeutiques et éducatives.

44Cependant, les temps d’attente élevés avant admission montrent que la solution n’est pas dans la seule réattribution des moyens existants et dans la minoration des déplacements, qui dégageraient du temps pour le suivi des enfants et des financements, mais bien dans la création de places supplémentaires.

45Cette méthode peut être améliorée en introduisant un certain nombre de nouveaux éléments, comme l’utilisation de données sur plusieurs années, des informations budgétaires, et surtout en introduisant la variable scolaire (localisation de l’établissement scolaire fréquenté) qui n’a pas pu être utilisée car de mauvaise qualité. Ceci permettrait de réaliser un véritable travail d’optimisation du temps en considérant les principales activités de l’enfant au cours de la journée voire de la semaine.

46Cette méthode peut aussi être utilisée sur de nombreux autres cas d’implantation de services à domicile, ou de services commerciaux. Elle a l’avantage d’être directement applicable, à partir de matrices origine – destination, dans des applications SIG et de travailler en "temps réel" sur l’attribution de places au sein des SESSAD ; les scénarii sont ainsi simples de mise en œuvre, et directement vérifiables, à la différence de nombreux modèles probabilistes ou hiérarchiques dont on ne maîtrise parfois pas les paramètres (Chan, Demirtas, 2016 ; Daskin, Dean, 2004 ; Delmelle et al., 2014 ; Syam, Côté, 2010 ; Teixeira, Antunes, 2008).

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Bibliografía

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Notas

1 Voir le site STATISS en ligne sur le site de la DREES : http://www.drees.sante.gouv.fr/statiss-statistiques-et-indicateurs-de-la-sante-et-du,10328.html

2 Fichier National des Établissements Sanitaires et Sociaux. http://finess.sante.gouv.fr

3 Trois tracés paraissent traverser la région. Il s’agit d’enfants dont le domicile parental est effectivement très éloigné, mais qui sont accueillis en dehors de leur famille, sans que nous connaissions l’adresse de ces accueils.

4 Quand le taux régional est de 2,6 places pour mille enfants de 0-19 ans.

5 Information non disponible dans cette version de notre travail.

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Índice de ilustraciones

Título Carte 1 : Les Sessad dans les territoires de la région Provence- Alpes- Côte d’Azur
URL http://cybergeo.revues.org/docannexe/image/27902/img-1.jpg
Ficheros image/jpeg, 196k
Título Carte 2 : Localisation des enfants suivis par un Sessad en 2012.
URL http://cybergeo.revues.org/docannexe/image/27902/img-2.jpg
Ficheros image/jpeg, 368k
Título Graphique 1 : Nombre d’enfants en fonction des classes de temps de trajet
Créditos Source : Enquête 2012 auprès des SESSAD
URL http://cybergeo.revues.org/docannexe/image/27902/img-3.png
Ficheros image/png, 18k
Título Carte 3 : Déplacements observés entre le domicile et les Sessad en 2012
URL http://cybergeo.revues.org/docannexe/image/27902/img-4.jpg
Ficheros image/jpeg, 412k
Título Carte 4 : Déplacements observés domicile/Sessad pour les enfants avec déficience intellectuelle ou trouble autistique, 2012
URL http://cybergeo.revues.org/docannexe/image/27902/img-5.jpg
Ficheros image/jpeg, 284k
Título Carte 5 : Déplacements observés domicile / Sessad pour les enfants avec déficience auditive ou visuelle, 2012
URL http://cybergeo.revues.org/docannexe/image/27902/img-6.jpg
Ficheros image/jpeg, 296k
Título Graphique 2 : Nombres de Sessad en déficit ou excédent de capacité d’accueil, selon le scénario de l’optimisation de la distance-temps
Créditos Source : réalisation propre par simulation
URL http://cybergeo.revues.org/docannexe/image/27902/img-7.png
Ficheros image/png, 16k
Título Carte 6 : Résultats du scénario d’optimisation des temps de trajet : redistribution des enfants selon le Sessad le plus proche
URL http://cybergeo.revues.org/docannexe/image/27902/img-8.jpg
Ficheros image/jpeg, 340k
Título Carte 7 : Communes proposées pour accueillir de nouvelles implantations de Sessad afin d’allouer les services aux jeunes à moins de 30 minutes de leur domicile.
URL http://cybergeo.revues.org/docannexe/image/27902/img-9.jpg
Ficheros image/jpeg, 368k
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Para citar este artículo

Referencia electrónica

Sophie Bourgarel, Amélie Etchegaray y Hubert Mazurek, « Optimiser l’accès aux ressources sur les territoires dans un contexte contraint. Exemple des services de soins pour jeunes handicapés », Cybergeo : European Journal of Geography [En línea], Sistemas, Modelística, Geoestadísticas, documento 804, Publicado el 11 enero 2017, consultado el 25 junio 2017. URL : http://cybergeo.revues.org/27902 ; DOI : 10.4000/cybergeo.27902

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Autores

Sophie Bourgarel

CREAI, Centre interRégional d’Etudes, d’Actions et d’Information en faveur des personnes en situation de vulnérabilité - Paca et Corse, Marseille, France
Chargée d’études
sophie.bourgarel@creai-pacacorse.com

Amélie Etchegaray

CREAI, Centre interRégional d’Etudes, d’Actions et d’Information en faveur des personnes en situation de vulnérabilité - Paca et Corse, Marseille, France
Aix-Marseille Univ, IRD, LPED, Marseille, France
Doctorante
amelie.etchegaray@creai-pacacorse.com

Hubert Mazurek

Aix-Marseille Univ, IRD, LPED, Laboratoire Population Environnement Développement, Marseille, France
Directeur de Recherche
Hubert.mazurek@ird.fr

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Derechos de autor

© CNRS-UMR Géographie-cités 8504

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